揭西縣醫保局關于審計發現違法違規使用醫保基金問題及整改落實情況

揭西縣醫保局關于審計發現違法違規使用醫保基金問題及整改落實情況

　　根據《揭陽市審計局審計報告》（揭審社報〔2022〕13號）和《關于做好審計發現違法違規使用醫保基金問題整改工作的通知》要求，縣醫保局高度重視，立即對審計組提出涉及我縣定點醫療機構涉嫌違法違規使用醫療保險基金存在的問題立案調查，及時落實整改，現將整改落實情況匯報如下：

　　一、高度重視，聚焦問題

　　根據市醫保局轉揭陽市審計局對揭陽市本級社會保險基金2021年度預算執行和結算草案情況審計報告（揭審社報〔2022〕13號）通知精神，揭西縣金和鎮中心衛生院、揭西縣棉湖華僑醫院在未實施“靜脈穿刺置管術”的情況下，將“留置針”輸液治療項目套用“靜脈穿刺置管術”診療項目 ，揭西縣金和鎮中心衛生院涉及多收費金額129748.5元、揭西縣棉湖華僑醫院涉及多收費金額641224.8元。

　　二、立案調查，依法查處

　　根據審計報告提供的線索，揭西縣醫保局立即對揭西縣金和鎮中心衛生院、揭西縣棉湖華僑醫院在未實施“靜脈穿刺置管術”的情況下，將“留置針”輸液治療項目套用“靜脈穿刺置管術”診療項目多收的違法違規行為立案調查。通過調取證據材料（涉及案件需要的部分患者病歷、結算單、費用清單及相關單據等復印件、醫療機構執業許可證復印件、法人代表身份證復印件等。），詢問揭西縣金和鎮中心衛生院、揭西縣棉湖華僑醫院負責醫保業務的相關人員，查實揭西縣金和鎮中心衛生院、揭西縣棉湖華僑醫院在未實施“靜脈穿刺置管術”的情況下，將“留置針”輸液治療項目套用“靜脈穿刺置管術”診療項目多收的違法違規行為。

　　揭西縣金和鎮中心衛生院、揭西縣棉湖華僑醫院該行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的規定的行為，造成了醫保基金損失，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的規定，揭西縣金和鎮中心衛生院予以退回2021年5月-12月醫保基金74812.5元，處造成基金損失金額74812.5元處1倍罰款74812.5元的處罰。揭西縣棉湖華僑醫院予以退回2021年5月-12月醫保基金254954.7元，處造成基金損失金額254954.7元處1倍罰款254954.7元的處罰。要求揭西縣金和鎮中心衛生院、揭西縣棉湖華僑醫院針對在未實施“靜脈穿刺置管術”的情況下，將“留置針”輸液治療項目套用“靜脈穿刺置管術”診療項目多收的違法違規行為進行自查和整改。

　　三、后續跟蹤，落實整改

　　揭西縣金和鎮中心衛生院于2022年11月7日將退回的醫療保險基金74812.5元上繳揭西縣財政局衛生罰沒收入非稅專戶，將罰款74812.5元繳到國庫，并于2022年11月8日上報整改報告。揭西縣棉湖華僑醫院于2022年11月16日將退回的醫療保險基金254954.7元上繳揭西縣財政局衛生罰沒收入非稅專戶，將罰款254954.7元上繳到國庫，并于2022年11月17日上報整改報告。目前，兩家醫療機構此項問題已整改完成。

　　揭西縣醫療保障局

　　2022年11月18日