揭陽市醫療保障局 揭陽市財政局 揭陽市衛生健康局關于優化調整我市基本醫療保險普通門診費用結算方式的通知

　　揭市醫保規〔2025〕1號

各縣（市、區）人民政府，市醫療保障事業管理中心：

　　為完善我市基本醫療保險普通門診費用結算，提高基金的使用效率和統籌共濟水平，保障定點醫療機構基金結算和運行，減輕參保人門診費用負擔，根據《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委員會關于全面推進村衛生站醫保結算工作的通知》（粵醫保函〔2024〕118號）、《揭陽市基本醫療保險醫療費用結算辦法》（揭市醫保規〔2023〕2號）等有關文件規定，經市人民政府同意，結合我市醫保基金運行情況，現對醫保普通門診費用結算方式進行優化調整，具體如下。

　　一、結算方式

　　（一）本市參保人在本市定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門（急）診統籌記賬醫療費用，醫保經辦機構與定點醫療機構以“按人頭付費”和“按項目付費”相結合的方式結算。

　　（二）參保人在基層醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生站，含與鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心/村衛生站建立管理關系的其他定點醫療機構）就診發生的符合基本醫療保險規定的普通門（急）診統籌記賬醫療費用實行按人頭付費，在其他定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門（急）診統籌記賬醫療費用實行按項目付費。鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心（含與鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心建立管理關系的其他定點醫療機構，下同）及其一體化管理的公建規范化村衛生站和獲得各級財政補助的村衛生站醫保結算費用合并計算，由該鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心負責統一向醫保經辦機構申報結算。

　　（三）單獨支付藥品費用按照《廣東省醫療保障局關于做好醫保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫保發〔2023〕24號）文件執行，由基本醫療保險統籌基金單獨支付，不納入按人頭付費結算。普通門診異地就醫暫不執行按人頭付費，均按項目付費。

　　二、按人頭付費標準。按人頭付費支付標準為：城鄉居民醫保50元/人·年，職工醫保175元/人·年。支付標準由市醫療保障部門根據本市待遇政策及基金運行情況，適時提出調整方案，經市醫保局會同市財政局確定后執行。

　　三、月預結算。按項目付費的定點醫療機構，以醫療機構月度普通門診記賬費用預撥給各定點醫療機構，并預留5%作為服務質量保證金。按人頭付費的定點醫療機構，以年定額標準/12 ×月度最后一日有效選點人數預撥給各定點醫療機構，如年定額標準/12×月度最后一日有效選點人數大于該定點醫療機構月度普通門診記賬費用的，以月度普通門診記賬費用撥付，并預留5%作為服務質量保證金。月預結算時，參保人在定點醫療機構發生的一站式結算、補充保險和大病保險的記賬金額同時撥付。

　　四、年終清算。按項目付費的定點醫療機構按實支付。按人頭付費的，全年實際發生的普通門診記賬費用在該醫療機構當年度包干費用的70％-100%（含）之間的，結余額的30%補償給該定點醫療機構；全年實際發生符合結算范圍的普通門診費用在該約定醫療機構當年度包干費用的70％以下的，據實結算。全年實際發生符合結算范圍的普通門診費用超過該醫療機構當年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫療機構承擔。

　　當年度包干費用=月度包干費用（年定額標準/12×月度最后一日有效選點人數）之和。

　　五、門診待遇和選點要求

　　（一）本結算方式適用于市內參保人醫保普通門診的費用結 算，參保人基本醫療保險待遇按照本市醫保政策規定執行，不受 結算方式調整影響。

　　（二）參保人選定的兩家普通門診定點醫療機構中，最多選擇一家鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心。參保人選定的定點醫療機構有效期為一個自然年度，原則上一年內不變更，新一年度應重新選定。新一年度未辦理選點手續的，默認上一年度選定的定點醫療機構為新一年度普通門診定點醫療機構。

　　（三）村衛生站普通門診待遇按照一級醫療機構待遇執行。參保人選定該鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心的，屬于該鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心管轄范圍內已簽訂協議并完成相關維護工作的任意一家村衛生站均可為其提供普通門診待遇報銷。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領導。完善普通門診統籌和村衛生站納入醫保結算是貫徹落實省委關于實施“百千萬工程”促進城鄉區域協調發展的重大舉措，是促進基層醫療衛生體系健康發展的具體行動。各縣(市、區)醫保部門要高度重視，加強組織領導，加強對基層醫療機構的業務培訓和指導，確保醫保結算工作順利實施。

　　（二）完善協議管理。村衛生站納入醫保管理，醫保經辦機構應與鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心簽訂村衛生站醫保結算補充協議，強化協議管理。鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心負責對所屬村衛生站的監督和業務指導，統一向醫保部門申報醫保結算，并按約定與村衛生站結算相關費用，對村衛生站實行動態管理，后續變化應及時書面告知各縣（市、區）醫保經辦機構。

　　（三）規范診療服務。定點醫療機構要積極使用國家基本藥物，保障群眾日常看病就醫用藥需求。應當按照醫保、衛健部門的要求為參保人員提供安全、合理、規范的診療服務，確保合理檢查、合理治療、合理收費，保障參保人員基本醫療需求。

　　本通知自2025年3月1日起實施，有效期至2030年2月28日止。此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。今后國家和省另有新規定的，從其規定。

　　揭陽市醫療保障局              揭陽市財政局

                                     　　揭陽市衛生健康局

                                       　　2025年1月27日

　　（聯系人：市醫保局黃嬌敏，聯系電話：0663-8256093）

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