揭陽市醫(yī)療保障局 揭陽市財(cái)政局 揭陽市衛(wèi)生健康局關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用結(jié)算方式的通知

　　揭市醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用結(jié)算，提高基金的使用效率和統(tǒng)籌共濟(jì)水平，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算和運(yùn)行，減輕參保人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于全面推進(jìn)村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）、《揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）等有關(guān)文件規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況，現(xiàn)對醫(yī)保普通門診費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，具體如下。

　　一、結(jié)算方式

　　（一）本市參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“按人頭付費(fèi)”和“按項(xiàng)目付費(fèi)”相結(jié)合的方式結(jié)算。

　　（二）參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站，含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/村衛(wèi)生站建立管理關(guān)系的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立管理關(guān)系的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）及其一體化管理的公建規(guī)范化村衛(wèi)生站和獲得各級財(cái)政補(bǔ)助的村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用合并計(jì)算，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

　　（三）單獨(dú)支付藥品費(fèi)用按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）文件執(zhí)行，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，不納入按人頭付費(fèi)結(jié)算。普通門診異地就醫(yī)暫不執(zhí)行按人頭付費(fèi)，均按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　二、按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按人頭付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50元/人·年，職工醫(yī)保175元/人·年。支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)本市待遇政策及基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出調(diào)整方案，經(jīng)市醫(yī)保局會同市財(cái)政局確定后執(zhí)行。

　　三、月預(yù)結(jié)算。按項(xiàng)目付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度普通門診記賬費(fèi)用預(yù)撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。按人頭付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以年定額標(biāo)準(zhǔn)/12 ×月度最后一日有效選點(diǎn)人數(shù)預(yù)撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如年定額標(biāo)準(zhǔn)/12×月度最后一日有效選點(diǎn)人數(shù)大于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度普通門診記賬費(fèi)用的，以月度普通門診記賬費(fèi)用撥付，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。月預(yù)結(jié)算時(shí)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一站式結(jié)算、補(bǔ)充保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的記賬金額同時(shí)撥付。

　　四、年終清算。按項(xiàng)目付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)支付。按人頭付費(fèi)的，全年實(shí)際發(fā)生的普通門診記賬費(fèi)用在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用的70％-100%（含）之間的，結(jié)余額的30%補(bǔ)償給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費(fèi)用在該約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用的70％以下的，據(jù)實(shí)結(jié)算。全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費(fèi)用超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用，超出部分不予補(bǔ)償，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　當(dāng)年度包干費(fèi)用=月度包干費(fèi)用（年定額標(biāo)準(zhǔn)/12×月度最后一日有效選點(diǎn)人數(shù)）之和。

　　五、門診待遇和選點(diǎn)要求

　　（一）本結(jié)算方式適用于市內(nèi)參保人醫(yī)保普通門診的費(fèi)用結(jié) 算，參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受 結(jié)算方式調(diào)整影響。

　　（二）參保人選定的兩家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期為一個(gè)自然年度，原則上一年內(nèi)不變更，新一年度應(yīng)重新選定。新一年度未辦理選點(diǎn)手續(xù)的，默認(rèn)上一年度選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為新一年度普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（三）村衛(wèi)生站普通門診待遇按照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇執(zhí)行。參保人選定該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，屬于該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)已簽訂協(xié)議并完成相關(guān)維護(hù)工作的任意一家村衛(wèi)生站均可為其提供普通門診待遇報(bào)銷。

　　六、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善普通門診統(tǒng)籌和村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算是貫徹落實(shí)省委關(guān)于實(shí)施“百千萬工程”促進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，是促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的具體行動。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保醫(yī)保結(jié)算工作順利實(shí)施。

　　（二）完善協(xié)議管理。村衛(wèi)生站納入醫(yī)保管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)充協(xié)議，強(qiáng)化協(xié)議管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對所屬村衛(wèi)生站的監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，統(tǒng)一向醫(yī)保部門申報(bào)醫(yī)保結(jié)算，并按約定與村衛(wèi)生站結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，對村衛(wèi)生站實(shí)行動態(tài)管理，后續(xù)變化應(yīng)及時(shí)書面告知各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　（三）規(guī)范診療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極使用國家基本藥物，保障群眾日常看病就醫(yī)用藥需求。應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保、衛(wèi)健部門的要求為參保人員提供安全、合理、規(guī)范的診療服務(wù)，確保合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，保障參保人員基本醫(yī)療需求。

　　本通知自2025年3月1日起實(shí)施，有效期至2030年2月28日止。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。今后國家和省另有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　揭陽市醫(yī)療保障局              揭陽市財(cái)政局

                                     　　揭陽市衛(wèi)生健康局

                                       　　2025年1月27日

　　（聯(lián)系人：市醫(yī)保局黃嬌敏，聯(lián)系電話：0663-8256093）

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