流行性感冒

流行性感冒（簡稱流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。典型的臨床癥狀是：急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，所引起的并發(fā)癥和死亡現(xiàn)象非常嚴(yán)重。該病是由流感病毒引起，可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發(fā)生大范圍流行。甲型H1N1也就是甲型一種。本病具有自限性，但在嬰幼兒、老年人和存在心肺基礎(chǔ)疾病的患者容易并發(fā)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。

病因

流感病毒所致，該病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活，對常用消毒劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等）對紫外線敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。其中甲型流感病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發(fā)生大范圍流行。

流行性感冒臨床表現(xiàn)

1.潛伏期

潛伏期一般為1～7天，多數(shù)為2～4天。

2.表現(xiàn)

（1）單純型流感  常突然起病，畏寒高熱，體溫可達(dá)39℃～40℃，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3～4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1～2周。輕癥流感與普通感冒相似，癥狀輕，2～3天可恢復(fù)。

（2）肺炎型流感  實質(zhì)上就是并發(fā)了流感病毒性肺炎，多見于老年人、兒童、原有心肺疾患的人群。主要表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽、咳血痰或膿性痰、呼吸急促、發(fā)紺，肺部可聞及濕啰音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養(yǎng)無致病細(xì)菌生長，可分離出流感病毒。可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

（3）中毒型流感  表現(xiàn)為高熱、休克、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。

（4）胃腸型流感  除發(fā)熱外，以嘔吐、腹痛、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人。2～3天即可恢復(fù)。

（5）特殊人群流感  臨床表現(xiàn)①兒童流感  在流感流行季節(jié)。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。②老年人流感  65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。③妊娠婦女流感  中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。④免疫缺陷人群流感  免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，病死率高。

流行性感冒檢查

1.外周血檢測

白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，淋巴細(xì)胞增高。重癥病例也可以升高。若合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞上升。

2.血液生化檢查

部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

3.病原學(xué)相關(guān)檢查

主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的主要方法；病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。

4.影像學(xué)檢查

部分患者可表現(xiàn)為支氣管紋理增多的支氣管感染征象，重癥患者可出現(xiàn)肺部浸潤性病變或胸腔積液，甚至融合成片。

流行性感冒診斷

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。

病原學(xué)相關(guān)檢查：主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。

1.病毒核酸檢測

以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。

2.病毒分離培養(yǎng)

從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。

3.病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）

快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細(xì)胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗，一般能在10～30 分鐘獲得結(jié)果。對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。

4.血清學(xué)診斷

檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

流行性感冒并發(fā)癥

（1）細(xì)菌性肺炎  發(fā)生率為5～15%。流感起病后2～4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性啰音及肺實變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。

（2）其他病原菌感染所致肺炎  包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。

（3）其他病毒性肺炎  常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測有助于鑒別診斷。

（4）Reye綜合征（瑞氏綜合征）  偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。主要表現(xiàn)為退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常。發(fā)病機(jī)制不清楚。

（5）心臟損害  心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)損傷  包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（格林巴利綜合征）。

（7）肌炎和橫紋肌溶解綜合征  在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎衰竭，CK升高。

流行性感冒治療

1.一般對癥治療

臥床休息，多飲水，給予流質(zhì)或流質(zhì)飲食，適宜營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，進(jìn)食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時予抗感染治療。

2.治療原則

早期應(yīng)用抗病毒治療。要堅持預(yù)防隔離與藥物治療并重、対因治療與對癥治療并重的原則。基本原則包括及早應(yīng)用抗流感病毒藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)支持治療，預(yù)防和治療并發(fā)癥，以及合理應(yīng)用對癥治療藥物等。

抗流感病毒藥物治療。在發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48小時后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。

（1）應(yīng)用指征

1）推薦使用  ①凡實驗室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時內(nèi)給予治療。②實驗室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時后標(biāo)本流感病毒檢測陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。

2）考慮使用  ①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病＞48小時病情沒有改善和48小時后標(biāo)本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。②臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)病48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。

（2）具體藥物

1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑  作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制，對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋和扎那米韋。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時內(nèi)早期使用。

奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于＞1歲兒童和成人，5歲（英國）或7歲（美國）兒童和成人，對照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。

2）M2離子通道阻滯劑  阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制，但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺和金剛乙胺兩個品種。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。此兩種藥物易發(fā)生耐藥

3）兒童用藥劑量與成人不同  療程相同。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

（3）支持治療和預(yù)防并發(fā)癥

注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。主要補(bǔ)充維生素，進(jìn)食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔。維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察、監(jiān)測并預(yù)防治療并發(fā)癥。

（4）合理應(yīng)用有關(guān)藥物

流感是一種常見的病毒感染性疾病，對于流感病毒的治療，抗生素是沒有作用的，因此在沒有合并細(xì)菌感染跡象的情況下不得使用抗生素，否則易引起二重感染或耐藥菌的產(chǎn)生。存在繼發(fā)細(xì)菌感染時及時使用抗生素。由于發(fā)熱是流感突出的癥狀，解熱劑阿司匹林的應(yīng)用又可招致瑞氏綜合征的發(fā)生，所以在處理流感患者發(fā)熱時易選用物理降溫，盡量避免大劑量阿司匹林的應(yīng)用。

流行性感冒預(yù)后

流感病程呈自限性，無并發(fā)癥的患者通常5～10天可自愈。但重癥感染或引起并發(fā)癥時則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。

流行性感冒預(yù)防

季節(jié)性流感在人與人間傳播能力很強(qiáng)，與有限的有效治療措施相比積極防控更為重要。主要的預(yù)防措施如下。

加強(qiáng)個人衛(wèi)生知識宣傳教育

1.保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所。

2.咳嗽、打噴嚏時應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。

3.經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。

4.流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。

5.流感患者應(yīng)呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失。患者用具及分泌物要徹底消毒。

6.加強(qiáng)戶外體育鍛煉，提高身體抗病能力。

7.秋冬氣候多變，注意加減衣服。

8.機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)流行的防控：當(dāng)流感已在社區(qū)流行時，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)如在72小時內(nèi)有二人或二人以上出現(xiàn)流感樣癥狀就應(yīng)警惕，積極進(jìn)行病原學(xué)檢測。一旦確診應(yīng)要求患者入院治療或居家休養(yǎng)，搞好個人衛(wèi)生，盡量避免、減少與他人接觸。當(dāng)確認(rèn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)后，應(yīng)按《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定來執(zhí)行。醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時，有關(guān)隔離防護(hù)等措施應(yīng)參照相關(guān)技術(shù)指南的規(guī)定來執(zhí)行。

9.接種流感疫苗：接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預(yù)防流感及其并發(fā)癥的手段。疫苗需每年接種方能獲有效保護(hù)，疫苗毒株的更換由WHO根據(jù)全球監(jiān)測結(jié)果來決定。優(yōu)先接種人群：

（1）患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高的人群  ①6～59月齡嬰幼兒。②≥60歲老人。③患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝性等疾病的成人和兒童。④患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。⑤生活不能自理者和因神經(jīng)系統(tǒng)疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風(fēng)險者。⑥長期居住療養(yǎng)院等慢性疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)者。⑦妊娠期婦女及計劃在流感季節(jié)懷孕的婦女。⑧18歲以下青少年長期接受阿司匹林治療者。

（2）有較大機(jī)會將流感病毒傳播給高危人群的人員  ①醫(yī)療衛(wèi)生保健工作人員。②敬老院、療養(yǎng)院等慢性疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員。③患流感后并發(fā)癥風(fēng)險較高人群的家庭成員和看護(hù)人員。

（3）禁忌者  ①對卵蛋白或任何疫苗過敏者。②中、重度急性發(fā)熱者。③曾患格林巴利綜合征者。④醫(yī)師認(rèn)為其他不能接種流感疫苗者。

（4）接種方法和時機(jī)  ①從未接種過流感疫苗、或前一年僅接種1劑的6月齡～9歲兒童應(yīng)接種2劑，間隔4周；以后每年在流感高發(fā)季節(jié)前接種1劑。其他人群每年1劑。②接種途徑為肌肉或深度皮下注射，建議嬰幼兒選擇大腿外側(cè)肌肉注射。③我國大多數(shù)地區(qū)應(yīng)在每年10月前開始接種。

10.抗病毒藥物預(yù)防：藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的高合并癥風(fēng)險人群的緊急臨時預(yù)防措施。應(yīng)選擇對流行毒株敏感的抗病毒藥物作為預(yù)防藥物，療程應(yīng)由醫(yī)師決定，一般1～2周。對于那些雖已接種疫苗但因各種原因?qū)е旅庖咭种疲A(yù)計難于獲得有效免疫效果者，是否要追加抗病毒藥物預(yù)防及投藥時機(jī)、療程、劑量等也應(yīng)由醫(yī)師來做出判斷。

（1）中醫(yī)預(yù)防：與流感患者有明確接觸者：①兒童、青壯年，身體強(qiáng)壯者可用下方：金銀花、大青葉、薄荷、生甘草，水煎服，每日一副，連服5天。②老年體弱者可用下方：黨參、蘇葉、荊芥，水煎服，每日一副，連服5天。

（2）飲食注意：患流感后，宜清淡飲食，進(jìn)食易消化富含維生素的食物。同時應(yīng)注意多飲水，以白開水為主。禁吃咸食：食用咸食后易使致病部位黏膜收縮，加重鼻塞。咽喉不適等癥狀。而且過咸的食物容易生痰，刺激局部引起咳嗽加劇。禁食甜、膩食物：甜味能助濕，而油膩食物不易消化，故感冒患者應(yīng)忌食各類糖果、飲料、肥肉等。禁食辛熱食物：辛熱食物易傷氣灼津，助火生痰，使痰不易咳出，故感冒患者不宜食用，尤其蔥一定要少吃。不宜吃燒烤煎炸的食物：此類食物氣味刺激呼吸道及消化道，易導(dǎo)致黏膜收縮，使病情加重，而且也不易消化。同時還應(yīng)忌煙酒。

流行性感冒護(hù)理

對于住院的流感患者，護(hù)理人員應(yīng)做到以下幾點：

1.發(fā)熱期應(yīng)囑臥床休息，多飲開水，定期監(jiān)測體溫，給予服用銀翹解毒片、桑菊感冒片等中成藥類或抗病毒藥類；

2.對全身酸痛或頭痛明顯者，可協(xié)助病人采取舒適的體位，必要時給予服用解熱鎮(zhèn)痛劑類藥物；

3.伴有肺部炎癥或心肺功能不全者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，呼吸困難或發(fā)紺者應(yīng)取半臥位，給予吸氧，及時清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)支持治療，注意維護(hù)心血管功能，中毒癥狀明顯可采用有效的抗生素藥物或激素治療；

4對病人可按呼吸道隔離至熱退后48小時，室內(nèi)要加強(qiáng)通風(fēng)，對病人呼吸道分泌物要及時消毒，對食具、用具及衣服可采用煮沸或日光暴曬等方法消毒。

一般單純性流感可不住院，可按照以下幾方面進(jìn)行家庭護(hù)理：①將病人安置在單人房間，以防止飛沫傳播；②要求房間通風(fēng)良好，并定時用食醋熏蒸消毒空氣，照料病人時應(yīng)戴口罩，對病人呼吸道分泌物、污物（如咳出的痰等）應(yīng)進(jìn)行消毒；③對有高熱者應(yīng)指導(dǎo)家屬運(yùn)用物理降溫的方法和正確使用退熱藥物；④給予富有營養(yǎng)、易消化的清淡飲食，應(yīng)鼓勵病人多飲水以減輕中毒癥狀和縮短病程；⑤如有高熱不退、咳嗽、膿痰、呼吸困難等應(yīng)及時送醫(yī)院。