2021年3月15日上午10時(shí)15分左右，位于揭西縣京溪園鎮(zhèn)新洪村的揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司發(fā)生事故，造成1人死亡，無其他人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1032026元。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定，3月18日，揭西縣人民政府成立了京溪園鎮(zhèn)“3?15”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓(xùn)，提出了事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　事發(fā)單位位于京溪園鎮(zhèn)新洪村，事發(fā)公司名稱：揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳某芳；經(jīng)營范圍：皮革表面處理、皮革制品加工、銷售等。注冊資本：人民幣叁佰萬元；成立日期：2002年01月30日；營業(yè)期限：長期；住所：廣東省揭西縣京溪園鎮(zhèn)新洪村；登記機(jī)關(guān)：揭西縣市場監(jiān)督管理局。廠長邱某平（湖北省棗陽市人）合同期3年，即從2021年3月3日起至2024年3月3日，試用期3個(gè)月。陳某芳沒有直接管理公司安全生產(chǎn)工作。邱某平負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。

　　揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司共有4臺(tái)轉(zhuǎn)鼓（也叫水鼓，下同），2臺(tái)大轉(zhuǎn)鼓、2臺(tái)小轉(zhuǎn)鼓。轉(zhuǎn)鼓是一個(gè)外觀呈圓柱體形狀的圓形木桶，外直徑3.5米、長3米，內(nèi)直徑3.3米、長2.7米，容積23立方米。轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部有7根直徑10厘米、長32厘米的鼓樁，分散安裝于轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部，用于均布；轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部還有3條長2.7米、寬32厘米、厚5厘米的隔板，均勻間隔安裝于轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部，用于均布。事發(fā)轉(zhuǎn)鼓是2號(hào)大轉(zhuǎn)鼓。該轉(zhuǎn)鼓呈橫向安裝于兩側(cè)水泥工作臺(tái)面上，轉(zhuǎn)鼓最高點(diǎn)與地面有4.15米，最低點(diǎn)與地面有0.65米，有一個(gè)鼓門，長1米、寬0.91米，可橫向啟閉。轉(zhuǎn)鼓通過電機(jī)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)攪拌轉(zhuǎn)鼓內(nèi)的皮革原料制品，使之變軟、變?nèi)幔?jīng)初加工后再作進(jìn)一步加工。

　　經(jīng)查，該企業(yè)事發(fā)前正在進(jìn)行招收工人、崗前安全生產(chǎn)培訓(xùn)、生產(chǎn)設(shè)備檢測維修等復(fù)工復(fù)產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　湯某明，男，1963年8月15日出生，漢族，湖南省臨澧縣人，系機(jī)修負(fù)責(zé)人，在維修轉(zhuǎn)鼓時(shí)從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故經(jīng)過和處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年3月15號(hào)公司對員工開展安全培訓(xùn)后，早上十點(diǎn)左右湯某明叫工人陳某良配合其維修用于染色的漏水的二號(hào)轉(zhuǎn)鼓。湯某明未佩戴安全頭盔進(jìn)入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部維修作業(yè)，陳某良負(fù)責(zé)在轉(zhuǎn)鼓外面幫忙并遞送維修工具材料。維修過程中湯某明因手夠不到維修漏水點(diǎn)叫陳某良開機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)鼓將轉(zhuǎn)鼓漏水點(diǎn)轉(zhuǎn)向低一點(diǎn)的地方，方便他維修作業(yè)。湯某明第一次、第二次叫陳某良點(diǎn)按轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)鼓，陳某良以人在轉(zhuǎn)鼓里面不能開機(jī)為由不同意啟動(dòng)轉(zhuǎn)鼓。十點(diǎn)二十分左右湯某明第三次要求陳某良點(diǎn)按轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)鼓，于是陳某良點(diǎn)按啟動(dòng)轉(zhuǎn)鼓轉(zhuǎn)動(dòng)，隨后，陳某良突然聽見“嘭”的一聲，就馬上從轉(zhuǎn)鼓邊的工作臺(tái)上面下來，看到湯某明躺倒在地上，頭部出血，迅速蹲在地上用雙手托起他的頭部，并大聲呼救。周邊工人迅速趕來，工人陳某生打了120急救電話并報(bào)告廠長邱某平，邱某平到后拉來一輛平板車，同工人一起用平板車把湯某明運(yùn)到廠區(qū)門口，由120急救車送揭西縣中醫(yī)院救治。2021年3月15日23時(shí)，湯某明經(jīng)搶救無效死亡。

　　（二）事故處置情況

　　事故發(fā)生時(shí)，工人陳某生聽到有人喊救命，迅速跑過去，看到湯某明躺在轉(zhuǎn)鼓鼓門下面的地上，陳某良蹲在地上雙手托著湯某明的頭部。陳某生馬上打120急救電話并報(bào)告廠長邱某平，隨后，邱某平拉來一輛平板車，同工人一起用平板車把湯某明運(yùn)到廠區(qū)門口，由120急救車送揭西縣中醫(yī)院救治，陳某芳、邱某平、陳某生一起前往揭西縣中醫(yī)院處理相關(guān)事宜。京溪園鎮(zhèn)新洪村委接到邱某平報(bào)告后迅速上報(bào)京溪園鎮(zhèn)政府。京溪園鎮(zhèn)政府隨后上報(bào)縣委辦、縣政府辦、縣應(yīng)急管理局。

　　縣應(yīng)急管理局接到京溪園鎮(zhèn)政府《關(guān)于京溪園鎮(zhèn)新洪村新裕發(fā)皮業(yè)有限公司員工傷亡事故的情況匯報(bào)》后立即向市應(yīng)急管理局、縣委辦、縣政府辦匯報(bào)，并會(huì)同京溪園鎮(zhèn)政府趕赴事故發(fā)生地，開展事故相關(guān)處置工作。揭西縣公安局刑事偵查大隊(duì)于2021年3月16日制作了《現(xiàn)場勘查記錄》（揭西公（刑）勘［2021］037號(hào)）。廣東省揭西縣公安司法鑒定中心于2021年3月19日出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死者湯某明死亡原因是高墜致死。

　　在縣有關(guān)部門和京溪園鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府的協(xié)調(diào)下，事故善后工作得到妥善解決，揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司與死者家屬達(dá)成事故補(bǔ)償協(xié)議，2021年3月20日雙方簽訂了《協(xié)議書》。

　　2021年3月21日死者湯某明遺體在揭西縣殯儀館火化。事故善后處置完畢，社會(huì)面平穩(wěn)。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人（湯某明）死亡，無其他人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1032026元。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　（一）事故原因

　　1、湯某明，揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司機(jī)修負(fù)責(zé)人，對轉(zhuǎn)鼓機(jī)械傷害的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)、分析和判斷能力不足，未佩戴安全頭盔違規(guī)進(jìn)入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部進(jìn)行維修作業(yè)，在維修轉(zhuǎn)鼓作業(yè)時(shí)違章指揮工人點(diǎn)按轉(zhuǎn)鼓，因轉(zhuǎn)鼓轉(zhuǎn)動(dòng)而摔倒并撞傷腦部，致腦部創(chuàng)傷性腦疝，經(jīng)搶救無效死亡。

　　2、揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)維修轉(zhuǎn)鼓過程中存在的危險(xiǎn)因素并及時(shí)采取防范措施，未能發(fā)現(xiàn)湯某明未佩戴安全頭盔進(jìn)入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部維修設(shè)備及違規(guī)指揮工人點(diǎn)按轉(zhuǎn)鼓的不安全行為及時(shí)給予制止和糾正。

　　3、揭西縣京溪園人民政府未能認(rèn)真落實(shí)縣委、縣政府工作部署，對行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位，未能督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，屬地監(jiān)管落實(shí)不到位。

　　4、京溪園鎮(zhèn)新洪村民委員會(huì)未能認(rèn)真落實(shí)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府的工作部署，對本村區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位存在事故隱患沒有及時(shí)向當(dāng)?shù)厝嗣裾蛘哂嘘P(guān)部門報(bào)告，工作存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　（二）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）湯某明對轉(zhuǎn)鼓機(jī)械傷害的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)、分析和判斷能力不足，未佩戴安全頭盔違規(guī)進(jìn)入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部進(jìn)行維修作業(yè)，在維修轉(zhuǎn)鼓作業(yè)時(shí)違規(guī)指揮工人點(diǎn)按轉(zhuǎn)鼓，因轉(zhuǎn)鼓轉(zhuǎn)動(dòng)而摔倒并撞傷腦部，致腦部創(chuàng)傷性腦疝，經(jīng)搶救無效死亡。建議不再追究其責(zé)任。

　　（二）揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)維修轉(zhuǎn)鼓過程中存在的危險(xiǎn)因素并及時(shí)采取防范措施；未能發(fā)現(xiàn)湯某明未佩戴安全頭盔進(jìn)入轉(zhuǎn)鼓內(nèi)部維修設(shè)備及違規(guī)指揮工人點(diǎn)按轉(zhuǎn)鼓的不安全行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由揭西縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司給予立案處理；依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條對揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人邱某平給予立案處理。

　　（三）建議責(zé)成京溪園鎮(zhèn)人民政府向揭西縣人民政府作深刻書面檢討。由縣安委會(huì)對京溪園鎮(zhèn)政府相關(guān)人員作出提醒談話。

　　（四）建議責(zé)成京溪園鎮(zhèn)新洪村民委員會(huì)向京溪園鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢查。由京溪園鎮(zhèn)政府對新洪村相關(guān)人員作出提醒談話。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）揭西新裕發(fā)皮業(yè)有限公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，全面落實(shí)安全防護(hù)措施。對有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)設(shè)置明顯的安全警示、標(biāo)志；對安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知交底、警示預(yù)防，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，全面消除安全隱患。

　　（二）京溪園鎮(zhèn)人民政府要按照《揭西縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于印發(fā)揭西縣安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施計(jì)劃的通知》（揭西安委〔2021〕5號(hào)）和《揭西縣落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任整治工作方案》文件要求，落實(shí)屬地管理工作職責(zé)，提高站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，細(xì)化工作措施，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)集中整治工作，確保工作成效。

　　（三）京溪園鎮(zhèn)政府要廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，深入開展安全生產(chǎn)宣傳活動(dòng)，提高人民群眾和外來務(wù)工人員的安全意識(shí)，落實(shí)安全防范措施，杜絕類似事故發(fā)生。

　　（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)單位要深刻吸取揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”高處墜落死亡事故教訓(xùn)，舉一反三，加大對工貿(mào)企業(yè)、機(jī)械傷害、有限空間、動(dòng)火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的指導(dǎo)宣傳力度；企業(yè)單位要加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，遵守操作規(guī)程，落實(shí)安全措施。

                                                                                                                                                 　揭西縣京溪園鎮(zhèn)“3?15”事故調(diào)查組