2020年4月30日晚上近24時，位于揭西縣五經富鎮某村的揭西縣五經富某磚廠發生機械傷害事故，造成1人死亡，無其他人員受傷，直接經濟損失約68.18萬元。

       依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定，5月1日，揭西縣人民政府成立了五經富鎮“4?30”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真負責開展事故調查工作。經過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和責任人的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

       一、基本情況

     （一）事故單位基本情況

      事發單位位于五經富鎮某村的揭西縣五經富某磚廠，經營范圍：制造蒸壓磚。

     （二）事故死亡人員情況

      王某亮，男，布依族，貴州省羅甸縣邊陽鎮人，系工人，在事故中因機械傷害死亡。

       二、事故經過和處置情況

      （一）事故發生經過

       2020年4月30日晚上6時開始，王某亮、王某媛（王某亮的妻子）、林某明、李某勤、吳某輝、曾某鑫6人在五經富鎮某村揭西縣五經富某磚廠作業。王某亮、王某媛、林某明、李某勤4人在一樓上班，分別管理2臺壓磚機，曾某鑫在二樓負責磚塊生產原料補給，吳某輝在一樓負責回“空板”（存放運送磚頭的雙軌平板車）。林某明、李某勤事發當晚比較早就完成了當天的工作任務，提前關機下班，事發時不在現場。

       4月30日晚臨近下班前，王某亮正在第4臺（從里往外排序）制磚機前打掃衛生，準備收工下班時，爬上“碼磚機”（抱送磚頭的機械）的機器支撐門架（支架一側是制磚機，另一側是碼磚機），頭部通過門架伸向“碼磚機”機械傳送臂工作區域，被往復運動的機械臂擠壓，碰撞到機器支架，導致頭部受傷仰面倒地，血流不止。

       事發后，吳某輝第一個發現王某亮仰面躺倒在地，頭部流血，于是迅速大呼王某媛，曾某鑫在二樓聽到呼叫后，立即趕到一樓查看，并撥打120急救電話。黃某山在門衛處聽到呼叫趕來，吳某輝拿了一件比較干凈的衣服包扎在王某亮的頭部。因王某亮傷勢嚴重，未等120救護車到廠，吳某輝直接開車，黃某山、王某媛陪同自行送王某亮前往揭西縣中醫院搶救。到達醫院后醫務人員立即對王某亮進行搶救，2020年5月1日0時20分，王某亮經搶救無效死亡。

     （二）事故處置情況

       事故發生后，曾某鑫撥打120急救電話，黃某山撥打經營者（主要負責人）曾某忠電話，吳某輝撥打投資人吳某獅電話。隨后吳某輝、黃某山、王某媛送王某亮前往揭西縣中醫院搶救。曾某忠和吳某獅接報后迅速趕往揭西縣中醫院，處理相關事宜。五經富鎮某村接到曾某忠報告后迅速上報五經富鎮政府。五經富鎮政府隨后上報縣委辦、縣政府辦、縣應急管理局。

       縣應急管理局接到五經富鎮政府《關于五經富鎮某村某磚廠員工傷亡事故的情況匯報》后立即向市應急管理局、縣委辦、縣政府辦匯報，并會同五經富鎮政府、縣市場監管局、縣工信科技局、五經富派出所工作人員立即趕赴事故發生地，開展事故救援處置和調查相關工作。揭西縣公安局五經富派出所于2020年5月11日制作了《現場勘驗檢查筆錄》。廣東省揭西縣公安司法鑒定中心于2020年5月13日出具了《鑒定文書》，死者王某亮死亡原因符合擠壓致重度顱腦損傷死亡。

       在縣有關部門和五經富鎮委、鎮政府的協調下，事故善后工作得到妥善解決，揭西縣五經富某磚廠與死者家屬達成事故補償協議，2020年5月8日雙方簽訂了《人民調解協議書》，揭西縣五經富某磚廠賠償死者王某亮家屬人民幣共計681800元。5月9日死者王某亮遺體在揭西縣殯儀館火化。事故善后處置完畢，社會面平穩。

        三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人（王某亮）死亡，無其他人員受傷，直接經濟損失68.18萬元。

        四、事故原因和性質

      （一）事故原因

       1、王某亮，某磚廠工人，未經安全生產教育和培訓合格上崗作業，對機械傷害的安全風險認識、分析和判斷能力不足，在全自動垛機（俗稱“碼磚機”）作業時，頭部通過機器支撐門架，伸向“碼磚機”機械傳送臂工作區域，被往復運動的機械臂擠壓受傷造成死亡。

       2、揭西縣五經富某磚廠未落實安全生產主體責任，安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業；未如實告知工作崗位存在的危險因素和防范措施；未按規定認真組織開展生產安全事故隱患排查治理，未能發現機器設備工藝存在安全缺陷，未能發現王某亮頭部通過機器支撐門架，伸向“碼磚機”機械傳送臂工作區域的不安全行為。

       3、揭西縣五經富鎮人民政府未能認真落實縣委、縣政府工作部署，對行政區域內生產經營單位安全生產狀況監督檢查不到位，未能督促企業落實主體責任，屬地監管落實不到位。

       4、五經富鎮某村民委員會未能認真落實鎮委、鎮政府的工作部署，對本村區域內的生產經營單位存在事故隱患沒有及時向當地人民政府或者有關部門報告，工作存在薄弱環節。

      （二）事故性質

經調查認定，揭西縣五經富鎮“4?30”機械傷害一般事故是一起生產安全責任事故。

        五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

       （一）王某亮未經安全生產教育和培訓合格上崗，對機械傷害的安全防范能力不足，不慎被“碼磚機”機械傳送臂擠壓受傷造成死亡，直接導致事故發生，對事故發生負有責任，因其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

      （二）揭西縣五經富某磚廠未落實安全生產主體責任，安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業；未如實告知工作崗位存在的危險因素和防范措施；未按規定認真組織開展生產安全事故隱患排查治理，未能發現機器設備工藝存在安全缺陷，未能發現王某亮頭部通過機器支撐門架，伸向“碼磚機”機械傳送臂工作區域的不安全行為。對事故發生負有責任。建議經營者曾某忠、吳某獅由公安機關立案查處。

      （三）建議責成五經富鎮人民政府向揭西縣人民政府作深刻書面檢討。由縣安委會對五經富鎮政府相關人員作出提醒談話。

      （四）建議責成五經富鎮某村民委員會向五經富鎮人民政府作深刻書面檢查。由五經富鎮政府對某村相關人員作出提醒談話。

       六、事故防范和整改措施

      （一）揭西縣五經富某磚廠要嚴格落實企業主體責任，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，全面落實安全防護措施。對有較大危險因素的生產設備應設置明顯的安全警示、標志；對安全風險進行告知交底、警示預防，加強現場管理，全面消除安全隱患。

      （二）五經富鎮人民政府要按照《揭西縣安全生產委員會關于印發安全生產領域六大專項整治方案的通知》（揭西安委〔2020〕1號）和《揭西縣落實企業安全生產主體責任整治工作方案》文件要求，落實屬地管理工作職責，切實提高站位，強化責任擔當，細化工作措施，切實抓好安全生產集中整治工作，確保工作成效。

       （三）五經富鎮政府要廣泛宣傳發動，深入開展安全生產宣傳活動，提高人民群眾和外來務工人員的安全意識，落實安全防范措施，杜絕類似事故發生。

       （四）各鄉鎮（街道）、各有關單位要深刻吸取揭西縣五經富鎮“4?30”機械傷害生產安全事故教訓，舉一反三，加大對工貿行業臨邊作業、機械傷害、有限空間、動火作業等危險作業的指導宣傳力度；施工單位要加強從業人員安全生產教育和培訓，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

                                                                                                                                                 揭西縣五經富鎮“4?30”事故調查組